Resumen del caso
Compartimos este caso de éxito en el que el Tribunal Superior de Justicia de Madrid ha estimado el recurso de alzada interpuesto por nuestro cliente, Guardia Civil mutualista del ISFAS al que se le había denegado la prestación farmacéutica solicitada para un tratamiento oncológico prescrito a su esposa.
La resolución impugnada se basaba en que la prescripción del medicamento “Lenvima-Lenvatinib” había sido realizada por un servicio de oncología de un hospital no concertado.
Sin embargo, en el recurso se acreditó mediante certificado de ADESLAS que el Hospital XXXXXXXXXX y sus facultativos sí estaban concertados durante el año 2024, por lo que el tratamiento debía considerarse autorizado.
Tras valorar los informes médicos y jurídicos favorables, el tribunal revoca la resolución anterior y estima el recurso, reconociendo el derecho del interesado al reintegro del gasto farmacéutico reclamado que asciende a 4.015,8 euros.
En su virtud, de conformidad con la Asesoría Jurídica General de la Defesa, esta Subdirección General de Recursos e Información Administrativa, propone
ESTIMAR el recurso de alzada interpuesto por DON XXXXXXXXX XXXXXXXXX.
La Resolución deberá notificarse a la parte interesada de conformidad con lo dispuesto en el artículo 40 y siguientes de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, haciéndole saber que ha quedado agotada la via administrativa y que contra ella puede interponer recurso contencioso-administrativo ante la Sala de dicha índole del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, o la correspondiente a su lugar de residencia, y en el plazo de dos meses, conforme a lo dispuesto en los artículos 10.1 n), y 46 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa.
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S/REF
N/REF: XXXXXXXXX
FECHA 07-08-2025
ASUNTO Rdo. Resolución. RECURSO DE ALZADA
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 40 y siguientes de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, adjunto se remite resolución dictada por la Sra. Ministra de Defensa sobre el recurso de alzada del asunto interpuesto por Vd., para su conocimiento.
La presente resolución es definitiva en vía administrativa y contra ella puede interponer recurso contencioso-administrativo ante la Sala de lo contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, o la correspondiente a su lugar de residencia, en el plazo de dos meses, conforme a lo dispuesto en los artículos 10.1.n), y 46 de la Ley 2911988, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa.
EL DELEGADO ESPECIAL P.S.
XXXXXXXXXX XXXXXXXXX
Visto el expediente relativo al recurso de alzada interpuesto el l9 de septiembre de 2024 por DON XXXXXXXXXX XXXXXXXXX, contra la Resolución del Delegado Especial del Instituto Social de las Fuerzas Amadas de Madrid, por delegación (Resolución 480/38106/2019, de 11 de abril) del Secretario General Gerente del ISFAS, de 19 de agosto de 2024, y notificada el 22 de agosto resultan los siguientes:
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- El interesado, titular adscrito a ADESLAS, presentó el 14 de agosto de 2024 el modelo normalizado de solicitud de prestación farmacéutica, por medicamentos de dispensación hospitalaria, instado la autorización del tratamiento con «Lenvima-Lenvatinib», prescrito a su esposa y beneficiaria, Doña XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX, como tratamiento por un proceso oncológico.
SEGUNDO.- Por Resolución de 19 de agosto de 2024 (dictada por delegación, según Resolución 480/38106/19, y notificada al interesado el 22 de agosto de 2024, como consta en el acuse de recibo), el Delegado Especial de Madrid desestimó lo instado, de acuerdo con el dictamen evacuado por el Asesor Médico competente, al considerar que la prescripción había sido efectuada por un Servicio de Oncología no concertado, en el Hospital XXXXXXXXXX.
TERCERO.- Contra dicha Resolución interpone el asegurado recurso de alzada el 19 de septiembre de 2024, donde aporta escrito telemático remitido por ADESLAS el 9 de septiembre de 2024 certificando:
<< En relación con su solicitud de suplido XXXXXXXXX en la que aporta resolución de su mutualidad, y de cara a la misma, confirmamos que Vd. está en tratamiento oncológico en el hospital XXXXXXXXXX, recibiendo asistencia autorizada por la compañía en el mismo, por lo que dicho centro, y los facultativos y especialistas adscritos en dicho hospital al servicio de oncología radioterapéutica, actúan como medios concertados durante este año 2024, por lo que pueden prescribir tratamiento, pruebas y medicación para su tratamiento y relacionado con el mismo>>.
Además, adjunta a su recurso dos facturas del Hospital XXXXXXXXXX, por importe de 2.007.90 euros cada una, en base al concepto «Farmacia extra hospitalaria Lenvima» núm. XXXXXXXXX Y XXXXXXXXX, de 19 y 29 de agosto de 2024, respectivamente.
CUARTO.- Obra en el expediente informe desfavorable a la petición del encartado, emitido por la Subdirección General de Prestaciones el 9 de abril de 2025, y favorable de la Asesoría Jurídica de ISFAS de 9 de mayo de 2025.
QUINTO.- La Asesoría Jurídica General de la Defensa ha emitido el 2 de julio de 2025 informe favorable.
FUNDAMENTO DE DERECHO
I.- Desde el punto de vista formal, el recurso de alzada interpuesto lo ha sido en tiempo y forma debida, en aplicación de los previsto en los artículos 121 y 121 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.
II.- El recurso de alzada formulado ha de resolverse por la persona titular del Ministerio de Defensa, al amparo de lo preceptuado en el artículo 31 del texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/2000, de 9 de junio y el artículo 63 del Reglamento General de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, aprobado por el Real Decreto 1726/2007, de 21 de diciembre: desarrollados por la Instrucción PF-7/2001, de 12 de marzo, de Régimen de la Prestación Farmacéutica en el Territorio Nacional que, a su vez, remite al Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su renovación.
IV.- Establece el artículo 63 del citado Reglamento, regulador de la prestación farmacéutica, que la misma consiste en << la dispensación a los beneficiarios de asistencia sanitaria, a través de los procedimientos previstos en este reglamento, de los medicamentos, fórmulas magistrales, efectos y accesorios farmacéuticos y otros productos sanitarios, reconocidos por la legislación vigente, y con la extensión determinada en el ámbito del Sistema Nacional de Salud. La prestación se efectuará con cargo al ISFAS y mediante la aportación económica d los propios beneficiarios que, en su caso, corresponda.
En todo caso, quedan excluidos de la prestación farmacéutica los productos dietéticos, de régimen, aguas minero-medicinales, elixires bucodentales, dentífricos, cosméticos, artículos de confitería medicamentosa, jabones medicinales, medicamentos que sean objeto de publicidad y demás productos análogos, asi como los que, según la normativa sanitaria vigente en cada momento, estén o sean excluidos de la financiación con cargo a fondos de la Seguridad Social o fondos estatales afectos a la Sanidad. Los productos farmacéuticos elaborados por los servicios farmacéuticos de las Fuerzas Armadas quedarán excluidos de la protección farmacéutica del Régimen especial de la Seguridad Social de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas en los supuestos con los requisitos que se establezcan en los conciertos suscritos por el ISFAS y los órganos competentes del Ministerio de Defensa.
2. Prescripción de medicamentos: los facultativos que tengan a su cargo la asistencia sanitaria podrán prescribir cualquiera de los medicamentos, fórmulas magistrales, efectos y accesorios farmacéuticos y otros productos sanitarios reconocidos por la legislación sanitaria vigente que sean convenientes para la recuperación de la salud de sus pacientes. La prescripción se efectuará en el modelo de receta oficial establecido por el ISFAS, con sujeción a los previsto en la normativa vigente en cada momento. […]>>.
V.- En el presente supuesto, el recurrente isnta la cobertura de un tratamiento que, según ha quedado fehacientemente acreditado, fue prescrito por un Servicio de Oncología concertado para todo el año 2024, único motivo en que se fundó la desestimación habida; circunstancia esta por la que debe estimarse el recurso presentado y otorgar la prestación deducida, abonando al asegurado el gasto reclamado.
En su virtud, de conformidad con la Asesoría Jurídica General de la Defesa, esta Subdirección General de Recursos e Información Administrativa, propone
ESTIMAR el recurso de alzada interpuesto por DON XXXXXXXXX XXXXXXXXX.
La Resolución deberá notificarse a la parte interesada de conformidad con lo dispuesto en el artículo 40 y siguientes de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, haciéndole saber que ha quedado agotada la vía administrativa y que contra ella puede interponer recurso contencioso-administrativo ante la Sala de dicha índole del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, o la correspondiente a su lugar de residencia, y en el plazo de dos meses, conforme a lo dispuesto en los artículos 10.1 n), y 46 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa.
EL SUBDIRECTOR GENERAL DE RECURSOS E INFORMACIÓN ADMINISTRATIVA
XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX
CONFORME
Resuelto en los términos propuestos
Madrid, a 18 JUL 2025
LA MINISTRA DE DEFENSA
P.D. (ORDEN DEF/XXXXXXX, de 29 de febrero)
LA SUBSECRETARIA DE DEFENSA
XXXXXXXXXX XXXXXXXXX